Montagsinterview

Prof. Vera Winter über das Gesundheitssystem: „Wir sind bei den Kosten relativ weit oben“

Das Städtische Klinikum Solingen: Häuser in kommunaler Hand haben ihre Daseinsberechtigung und ihre Vorteile, betont Prof. Vera Winter. Allerdings gebe es bei kommunalen Krankenhäusern „oft politische Machtspiele, die nichts mit der Qualität zu tun haben“. Archivfoto: Christian Beier
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Das Städtische Klinikum Solingen: Häuser in kommunaler Hand haben ihre Daseinsberechtigung und ihre Vorteile, betont Prof. Vera Winter. Allerdings gebe es bei kommunalen Krankenhäusern „oft politische Machtspiele, die nichts mit der Qualität zu tun haben“.

Prof. Vera Winter über das Gesundheitssystem, die Zukunft kommunaler Kliniken und die Lage in der Pflege.

Von Björn Boch

Frau Professorin Winter, der Landeskrankenhausplan, der derzeit erarbeitet wird, soll vor allem auf Spezialisierung und Zentralisierung setzen. Was bedeutet das für das Bergische Land?
Vera Winter: Das sind tatsächlich spektakuläre Pläne. Es geht darum, dass wir wegkommen von der Planung auf Bettenzahl-Ebene. Stattdessen soll es Leistungsbereiche und Leistungsgruppen geben. Dafür werden Fallzahlen festgelegt. Die Idee: Es gibt eine Basis, die Grundversorgung abdeckt. Die Existenz von Kliniken, in deren unmittelbarem Umfeld keine weitere ist, wird aus meiner Sicht nicht gefährdet. Über die Basisversorgung hinaus wird aber auf Leistungsgruppenebene gefragt: Macht es Sinn, diese Leistungen anzubieten? Oder sind die Fallzahlen zu niedrig? Gegebenenfalls wird einem Haus dann etwas weggenommen. Das kann dann für einzelne Kliniken große Effekte haben, etwa bei Fällen, die sehr rentabel sind.
Was passiert bei einer Verschiebung von Leistungsgruppen?
Winter: Leistungsgruppen sind mit unterschiedlichen Fallpauschalen verbunden. Es gibt solche, die sind tendenziell unterfinanziert, und andere, mit denen Häuser eher Gewinne machen. Je nachdem, wer künftig was behält oder eben nicht, kann das problematisch werden.
Wie beurteilen Sie das Finanzierungsinstrument der Fallpauschalen?
Winter: Die Fallpauschalen sind stark in die Kritik geraten, denn sie haben sicherlich Anreize, die problematisch sein können: Kosten sparen und Fallzahlen steigern. Sie haben aber auch Vorteile, zum Beispiel Anreize zur Wirtschaftlichkeit und Transparenz des Leistungsgeschehens.
Welchen Sinn macht es, die Leistungsgruppen anders zu verteilen?
Winter: Spezialisierung hat das Potenzial für höhere Qualität. Grob gesagt: Je mehr Leistungen ein Haus in einer bestimmten Gruppe erbringt, desto höher ist die Qualität. Das ergibt sich unter anderem aus der Erfahrung. Viele Patientinnen und Patienten nehmen für Qualität auch weitere Wege in Kauf. Diesen Aspekt vermisse ich ein bisschen bei der Debatte, es heißt immer nur: Alles behalten! Wir brauchen aber Synergieeffekte, um die Gesamtausgaben konstant zu halten und es ist im Sinne der Bevölkerung, wenn für ein bisschen mehr Weg eine bessere Qualität erreicht werden kann.
Falls kleinere Häuser in Schwierigkeiten geraten, geht das nicht zulasten der Grundversorgung?
Winter: Wir müssen klären, wie wir die Notfallversorgung finanzieren. Kleinere Häuser machen die Erstversorgung, dann werden die Menschen zu Spezialisten überwiesen oder gebracht. Wir brauchen ein Vergütungssystem, das für alle funktioniert. Eine wichtige Entscheidung schiebt die Politik schon lange vor sich her: Soll das durch den Markt entschieden werden – das Überleben der Stärksten unter schwierigeren Bedingungen – oder planen wir, wo welche Leistungen angeboten werden. Das müssen wir dann aber finanzieren. Ich sehe viele Politikerinnen und Politiker, die von Überversorgung sprechen, aber wenn es um den eigenen Bereich geht, müssen die Kliniken immer bleiben.
Wie können Finanzierung und Versorgung beurteilt und geplant werden?
Winter: Wenn jetzt eine Klinik finanziell schlecht dasteht, bedeutet das nicht, dass es ein schlechtes Haus ist. Zumal Qualität nicht homogen ist in einem Haus: Es gibt gute Angebote und schlechtere. Planen heißt, Geografie und Qualität gleichzeitig zu berücksichtigen. Als Indikator für Qualität – die schwierig zu messen ist – könnten Fallzahlen genutzt werden. Es gibt da interessante Ansätze: Die zu erwartenden Fallzahlen in einer Klinik – in Bezug auf Region und Einwohnerzahl – werden zu den tatsächlichen Fällen ins Verhältnis gesetzt. Wenn die zweite Zahl geringer ist, ist das oft eine Entscheidung gegen ein Krankenhaus: Patientinnen und Patienten nehmen lieber weitere Wege auf sich, um in ein anderes Krankenhaus zu gehen. Zusätzlich gibt es für bestimmte Leistungen Indikatoren, die dafür entwickelt wurden, dass die Politik sie in der Planung berücksichtigt.
Viele Städte und Gemeinden in NRW steuern auf einen Hausarztmangel zu. Kommt den Kliniken dann nicht eine noch größere Rolle in der Erstversorgung zu?
Winter: Ambulant vor stationär ist ein Grundsatz, der eher noch wichtiger werden muss. In den Kliniken gibt es viel Potenzial bei ambulanten Operationen, die weitere ambulante Versorgung sollte aber nicht ohne Änderungen auf die Kliniken übertragen werden. Es sollten neue Strukturen und innovative Versorgungsmodelle geschaffen werden. In Hamburg zum Beispiel wurde ein „Gesundheitskiosk“ in einem sozial benachteiligten Stadtteil eröffnet – als niedrigschwellige Anlaufstelle. Das hat die Versorgung verbessert. Wir müssen kreativ denken und nicht sagen: Dann müssen es die Krankenhäuser richten.
Wie beurteilt die Wirtschaftswissenschaft die Gehälter im Pflegebereich?
Winter: Ich bin grundsätzlich der Meinung, dass Pflege zu den unterbezahlten Berufen gehört – wir müssen die Leistung stärker honorieren, auch finanziell. Wie das gelingen kann, ist eine Frage, die wir als Gesellschaft beantworten müssen, denn dann müssen wir anderswo sparen oder höhere Steuern zahlen. Ein weiteres Feld ist die Attraktivität des Berufs, die ja nicht nur mit dem Geld zusammenhängt. Und da ist es schon fünf oder zehn Minuten nach zwölf.

„Ein Grundproblem ist, dass Wettbewerb bedeuten kann, etwas nicht zu tun, das der Qualität guttäte, etwa fachlicher Austausch und Kooperation.“

Prof. Vera Winter
Warum ist die Situation in der Pflege so schlecht?
Winter: Die Arbeitsverdichtung hängt auch damit zusammen, dass die Fallpauschalen nicht alle Kosten abdecken. Die Betriebskostenfinanzierung wurde genutzt, um daraus Investitionen zu finanzieren, weil in dem Bereich vom Land zu wenig getan wurde. Jetzt haben wir quasi über Nacht das Pflegebudget bekommen – weg von Fallpauschalen hin zur kompletten Kostenerstattung. Die Grundidee ist gut, die Umsetzung weniger. Denn das Budget führt unter anderem dazu, alles als Pflege zu verkaufen, weil es finanziert wird. Jetzt lohnt es sich für Häuser, dass Pflegekräfte wieder das Essen bringen, denn das kostet nichts, eine Servicekraft aber schon. Außerdem löst es nicht das Problem des Fachkräftemangels.
Manche sprechen von einem Investitionsstau in Krankenhäusern, der allein in NRW 2 bis 3 Milliarden Euro beträgt. Wie soll der jemals aufgelöst werden?
Winter: Es gibt verschiedene Schätzungen. Aber klar ist, dass es einen riesigen Investitionsstau gibt. Das ist ein substanzielles Problem und muss politisch auf die Agenda. Sonst kommen wir auf keinen grünen Zweig. Deswegen ist es umso wichtiger, Überkapazitäten abzubauen: Marode Häuser in überversorgten Gebieten schließen – und nicht Geld mit der Gießkanne verteilen. Kliniken sind Wirtschaftsbetriebe und müssen es auch sein. Was wir nicht wollen: Über die Potenziale hinaus sparen, was zulasten der Patientinnen und Patienten gehen würde.
Müssen sich Krankenhäuser entscheiden: Wirtschaftsbetrieb oder Daseinsvorsorge? Und wie funktioniert das: privat-kommerzielle, freigemeinnützige und öffentliche Träger in einem Markt?
Winter: Grundsätzlich ist diese Trägervielfalt gesetzlich verankert. Qualität haben alle als Ziel, decken aber verschiedene Bedarfe ab: Daseinsvorsorge, Missionserfüllung und Gewinnerzielung. Alle Träger haben Vor- und Nachteile: Privat-kommerzielle können professioneller organisiert sein, mit der Gefahr, zu sehr auf Kosten und Gewinn zu schauen. Bei kommunalen Häusern gibt es oft politische Machtspiele, die nichts mit der Qualität zu tun haben. Und bei den kirchlichen Trägern fehlt manchmal das Verständnis für das Wirtschaftlichkeitsgebot. Ressourcenverschwendung kann aber niemand wollen – wir sind bei den Kosten des Gesundheitssystems schon relativ weit oben.
Wird sich ein System auf lange Sicht durchsetzen?
Winter: Das denke ich nicht. Auch öffentliche Häuser sind formal ja inzwischen in privat-rechtlicher Rechtsform und arbeiten als GmbH – das verschafft ihnen mehr Flexibilität. Es wird auch Verschiebungen durch Verbundzusammenschlüsse und Kooperationen geben. Dadurch können Einsparpotenziale bei Einkauf, Logistik und Co. genutzt werden. Ein Grundproblem ist, dass Wettbewerb bedeuten kann, etwas nicht zu tun, das der Qualität guttäte – etwa fachlicher Austausch und Kooperation.
Es gibt in NRW nur noch wenige kommunale Kliniken wie das Städtische Klinikum Solingen. Hat dieses Trägermodell eine Zukunft?
Winter: Ja, diese Häuser haben ihre Daseinsberechtigung. Sie haben es aber doppelt schwer wegen fehlender Investitionskostenfinanzierung durch das Land und den schlechteren Zugang zum Kapitalmarkt wegen der klammen Kommunen. Das Städtische Klinikum ist ein eher großer Versorger – sicher werden aber auch hier die Kooperationen mit anderen Häusern und Leistungserbringern zunehmen.
Die Kplus Gruppe als kirchlicher Träger will künftig eine Abteilung ihrer Schlaganfall-Einheit – der „Stroke Unit“ – im Klinikum Solingen betreiben. Sinnvoll?
Winter: Ja, das kann die regionale Versorgung sichern und verbessern. Es gibt ja sehr viele Kliniken mit Mischträgern. Bei einigen Häusern sind verschiedene öffentliche Träger engagiert, es gibt aber auch Zusammenarbeit zwischen staatlichen und privaten Trägern.
Kplus hat außerdem angekündigt, die St. Lukas Klinik in Solingen zu schließen und weite Teile nach Hilden zu verlagern. Welchen Wirtschaftsfaktor stellt ein Krankenhaus für eine Stadt dar?
Winter: Da sind vor allen Dingen Arbeitsplätze, auch in relativ großem Umfang. Ein weiterer wichtiger Punkt sind Lieferantenverträge, Zulieferindustrie und Handwerker. Und dann ist da die emotionale Komponente. Was allerdings das Personal angeht, so können Schließungen und Verkleinerungen dazu beitragen, Fachkräftemangel zu beseitigen. Denn eigentlich ist das Verhältnis von Pflegenden zur Gesamtbevölkerung ganz gut. Sie sind aber nicht gut verteilt!

Zur Person

Prof. Vera Winter.

Werdegang: Vera Winter hat ihr Abitur in Düsseldorf gemacht und studierte in Göteborg und Mannheim, wo sie auch promovierte. Geforscht hat sie unter anderem in den USA an der Harvard School of Public Health, Professorin war sie an den Universitäten Hamburg und Süddänemark. Seit Mai 2019 ist sie Inhaberin des Lehrstuhls für Management im Gesundheitswesen an der Schumpeter School of Business and Economics der Bergischen Universität.

Privat: Die 39-Jährige ist verheiratet, hat drei Kinder und lebt in Wuppertal.

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